La malattia del piede diabetico: stato dell’arte

La malattia del piede diabetico è tra le complicanze più gravi del diabete mellito. Rappresenta una fonte di enormi sofferenze e importanti costi finanziari non solo per il paziente, ma anche per la sua famiglia, per i professionisti sanitari, le strutture sanitarie e la società in generale. Per ridurre il peso di questa malattia vanno messe in atto strategie multidisciplinari che includono elementi di prevenzione, educazione del paziente e del personale, trattamento locale multidisciplinare e stretto monitoraggio clinico.

Si stima che il diabete colpisca 425 milioni di persone in tutto il mondo, circa l’8,5% della popolazione adulta e con un ritmo più rapido nei paesi a basso e medio reddito.In Italia, si stimano esserne affette circa 3 milioni di persone, di cui il 9,8% risulta affetto da ulcera del piede diabetico.

Il rischio di sviluppo di un’ulcera del piede diabetico e i fattori associati allo sviluppo di complicanze come il ricovero in ospedale, l’amputazione degli arti inferiori e la mortalità possono essere correlate al paziente, all’arto o all’ulcera. L’impatto dei singoli fattori sul risultato delle ulcere del piede varia tra paese a paese. Ad esempio, l’infezione influenzerà maggiormente l’esito nei paesi in cui non ci sia la possibilità di avere antibiotici prontamente disponibili, così come l’ischemia avrà un impatto maggiore nei paesi in cui la malattia arteriosa periferica è più diffusa.

È importante sottolineare che l’80% delle persone con diabete vive in paesi a reddito medio e basso, dove molti strumenti diagnostici non sono facilmente disponibili e né dovrebbero diventarlo in un futuro prossimo.

Nonostante la molteplicità delle manifestazioni cliniche, variabili anche in base ai contesti nazionali e locali, i percorsi per l’ulcerazione sono simili nella maggior parte dei pazienti. Queste ulcere spesso affliggono persone con diabete che hanno contemporaneamente due o più fattori di rischio, tra diabete, neuropatia periferica e malattia delle arterie periferiche. La neuropatia porta a un piede con sensibilità ridotta o assente e, talvolta, con deformazioni strutturali. Questi fattori spesso causano una distribuzione anomala della pressione sul piede, che produce un elevato stress meccanico in alcune zone, la cui risposta è solitamente l’ispessimento della cute (callo). Il callo poi porta ad un ulteriore aumento del carico del piede, spesso con emorragia sottocutanea ed eventualmente ulcerazione cutanea. Le persone con neuropatia, nel caso in cui si verifichino traumi minori, (ad esempio, da scarpe inadatte o una lesione acuta meccanica o termica) possono precipitare in una grave ulcerazione del piede, che può arrivare anche all’amputazione parziale o totale del piede stesso.

Qualunque sia la causa principale dell’ulcerazione, continuare a camminare sul piede insensibile senza prendere adeguati comportamenti correttivi, compromette la guarigione dell’ulcera.

La malattia arteriosa periferica, generalmente causata dall’aterosclerosi, è presente fino al 50% dei pazienti con un’ulcera del piede diabetico, rappresentando un importante fattore di rischio per la guarigione della ferita e per il rischio di amputazione delle estremità inferiori. Una piccola percentuale di ulcere del piede nei pazienti con arteriopatia periferica grave è puramente ischemico; queste lesioni sono solitamente dolorose e possono essere la conseguenza di un trauma minore (compreso scorretto taglio ungueale). La maggior parte delle ulcere del piede, tuttavia, sono o puramente neuropatiche o neuroischemiche, cioè causate da una combinazione di neuropatia e ischemia. È importante tenere conto che in pazienti con ulcere neuroischemiche i sintomi, a causa della neuropatia, possono essere assenti nonostante la grave ischemia.

Gli elementi chiave per prevenire le ulcere del piede sono 5:

1. Identificare il paziente con piede a rischio.
2. Ispezionare ed esaminare regolarmente il piede.
3. Educare il paziente, la famiglia e gli operatori sanitari.
4. Garantire l’uso abituale di calzature adeguate.
5. Trattare i fattori di rischio per l’ulcerazione.

Questi cinque elementi dovrebbero essere affrontati con assistenza integrata da parte di un team adeguatamente formato di professionisti sanitari.

1. Identificare il paziente con il piede a rischio

Il concetto base da comprendere è che l’assenza di sintomi in una persona con diabete non esclude la possibilità di un piede a rischio. I pazienti, infatti, possono avere neuropatia asintomatica, malattia delle arterie periferiche ancora non manifesta, segni preulcerativi o anche un’ulcera (non vista o sottovalutata da parte del paziente). Per questo si raccomanda di esaminare una persona con diabete a rischio molto basso di ulcerazione del piede (rischio IWGDF = 0) ogni anno per segni o sintomi di perdita della sensibilità protettiva e malattia delle arterie periferiche, per identificare il rischio di ulcerazione del piede, includendo le seguenti operazioni:

• Anamnesi: raccolta dati su storia di precedente ulcera o amputazione degli arti inferiori; presenza di claudicatio intermittens.
• Stato vascolare: palpazione dei polsi pedidii.
• Perdita della sensazione protettiva: valutare la presenza di sensibilità con una delle seguenti tecniche:
  • Percezione della pressione: monofilo Semmes-Weinstein da 10 grammi.
  • Percezione delle vibrazioni: diapason 128 Hz
  • Se il monofilo o il diapason non sono disponibili testare la sensazione tattile: toccare leggermente la punta delle dita dei piedi del paziente con la punta del dito indice per 1-2 secondi e valutarne la risposta.

La perdita della sensazione protettiva è solitamente causata dalla polineuropatia diabetica. Se presente, è necessario condurre ulteriori esami sulle sue cause e conseguenze.

2. Ispezionare ed esaminare regolarmente il piede a rischio (IWGDF rischio 1 o superiore)

In una persona con diabete con perdita della sensazione protettiva o malattia arteriosa periferica (IWGDF rischio 1-3) eseguire un esame più completo, incluso quanto segue:

• Anamnesi: raccolta dati su storia di precedenti ulcere o amputazione degli arti inferiori; presenza di malattia renale allo stadio terminale; precedente educazione sanitaria alla cura del piede; situazione sociale e di accesso ai servizi sanitari della persona; disponibilità economiche e vincoli finanziari della persona; presenza di dolore al piede (camminando e a riposo) o sensazione di intorpidimento; presenza di claudicatio intermittens.
• Stato vascolare: palpazione dei polsi pedidii.
• Pelle: valutazione del colore e temperatura della pelle; presenza di callo o edema, segni preulcerativi.
• Osso / articolazione: verificare la presenza di deformità (ad es. dita ad artiglio o martello), prominenze ossee anormalmente grandi, o mobilità articolare limitata. Esaminare i piedi con il paziente sia sdraiato che in piedi
• Valutazione per la perdita della sensazione protettiva, se in un precedente esame protettivo la sensazione era intatta.
• Calzature: valutare la presenza di calzature inadeguate o carenti.
• Scarsa igiene del piede, ad es. unghie tagliate in modo improprio, piedi non lavati, infezione fungina superficiale o calzini sporchi.
• Limitazioni fisiche che possono ostacolare la cura di sé del piede (ad es. capacità visiva, obesità).
• Conoscenza della corretta modalità di cura dei piedi.

Dopo l’esame del piede, stratificare ciascun paziente utilizzando la categoria di stratificazione del rischio IWGDF (vedi Tabella 1) per guidare le successive frequenze di screening preventivo e la gestione. La stratificazione del rischio è basata sull’opinione di esperti internazionali.

3. Educare i pazienti, la famiglia e gli operatori sanitari alla cura del piede

L’educazione del paziente, eseguita in modo strutturato, organizzato e ripetuto, è ampiamente considerata come un fattore importante nella prevenzione delle ulcere del piede diabetico. L’obiettivo è migliorare conoscenza del paziente sulla cura del piede e stimolare comportamenti idonei a migliorare la loro motivazione e capacità di facilitare l’aderenza a questi comportamenti.

Le persone con diabete, in particolare quelle a rischio IWGDF ≥1, dovrebbero imparare a riconoscere le ulcere del piede e i segni preulcerativi ed essere consapevoli di cosa fare e a chi rivolgersi in caso di insorgenza di problemi.

L’educatore deve insegnare abilità specifiche al paziente, ad esempio come tagliare le unghie dei piedi in modo appropriato. Questi insegnamenti devono essere fatti da parte di un membro del team sanitario mediante istruzioni strutturate individualmente o in piccoli gruppi di persone, in sessioni multiple, con rinforzi periodici, e preferibilmente utilizzando una varietà di metodi. L’educazione dovrebbe essere culturalmente adeguata al paziente, tenendo conto delle differenze di genere e rispettando l’alfabetizzazione sanitaria e le caratteristiche  personali del paziente. È essenziale valutare se la persona con il diabete (e qualsiasi familiare stretto o caregiver) abbia compreso i messaggi, se sia motivato a metterli in pratica e ad aderire ai consigli, per garantire sufficienti capacità di autocura.

Elementi da tenere in considerazione quando si educa la persona a rischio di ulcerazione del piede (rischio IWGDF ≥1):

• Determinare se la persona è in grado di eseguire un’ispezione del piede. In caso contrario, individuare un’altra persona che possa assisterla in questo compito. Persone che hanno una notevole menomazione visiva o incapacità fisica di visualizzare i loro piedi non possono eseguire adeguatamente l’ispezione.
• Spiegare la necessità di eseguire l’ispezione quotidiana dell’intera superficie di entrambi i piedi, comprese le aree interdigitali.
• Assicurarsi che il paziente sappia come informare il professionista sanitario appropriato se si rende conto che la temperatura del piede è percettibilmente aumentata o se si sono sviluppate vesciche, tagli, graffi o ulcere.
• Rivedere le seguenti pratiche con il paziente:
  • Evitare di camminare a piedi nudi, o di utilizzare scarpe senza calzini o pantofole con la suola sottile, sia a casa che fuori.
  • Non indossare scarpe troppo strette, con bordi irregolari o cuciture irregolari.
  • Ispezionare visivamente e toccare manualmente l’interno di tutte le scarpe prima di indossarle.
  • Indossare calze senza cuciture (o con le cuciture al rovescio); non indossare calzini stretti o gambaletti compressivi  (la calza compressiva deve essere prescritta solo in collaborazione con il team di cura del piede) e cambiare i calzini ogni giorno.
  • Lavare i piedi quotidianamente (con temperatura dell’acqua sempre inferiore a 37 ° C), e asciugarli accuratamente, soprattutto nelle zone interdigitali.
  • Non utilizzare alcun tipo di riscaldatore meccanico o borsa dell’acqua calda per riscaldare i piedi.
  • Non utilizzare agenti chimici o cerotti per rimuovere calli e duroni; vedere l’appropriato professionista sanitario (podologo) per questi problemi.
  • Usare emollienti per lubrificare la pelle secca, ma non tra le dita.
  • Tagliare le unghie dei piedi dritte.
  • Far esaminare regolarmente i piedi da un operatore sanitario specializzato.

4. Garantire l’uso di routine di calzature adeguate

Nelle persone con diabete e ridotta sensibilità periferica dei piedi, indossare calzature inadeguate o camminare a piedi nudi rappresentano le principali cause di trauma del piede che portano all’ulcerazione dello stesso. Persone con perdita della sensazione protettiva devono avere e devono essere incoraggiati a indossare, calzature adeguate in ogni momento, sia all’interno dell’ambiente domestico che all’esterno. Tutte le calzature dovrebbero essere adattate per conformarsi a qualsiasi alterazione della struttura del piede o della biomeccanica del piede della persona.

Persone senza fattori di rischio (IWGDF 0) possono utilizzare calzature pronte all’uso che si adattano correttamente al proprio piede.

Diversamente, le persone a rischio (IWGDF 1-3), devono prestare particolare attenzione quando scelgono, o indossano, calzature; questa scelta diventa di fondamentale importanza quando hanno anche deformità del piede (IWGDF 2) o storia di precedente ulcera o amputazione (IWGDF 3).

La lunghezza interna della scarpa dovrebbe essere 1-2 cm più lunga del loro piede e non dovrebbe essere né troppo stretta né troppo lenta. La larghezza interna dovrebbe essere uguale alla larghezza del piede all’altezza delle articolazioni metatarso – falangee (o la parte più larga del piede) e l’altezza dovrebbe consentire spazio sufficiente per tutte le dita dei piedi. È importante valutare l’adattamento reale della scarpa al piede del paziente, facendo la prova con il paziente in posizione eretta, preferibilmente più tardi nel corso della giornata (specie in pazienti con edema dei piedi). Se non ci sono calzature standard in grado di accogliere il piede (ad esempio, se la calzata è scarsa a causa della deformità del piede) o se ci sono segni di carico anormale del piede (ad esempio, iperemia, callo, ulcerazione), indirizzare il paziente a farsi fare calzature speciali su misura, solette o ortesi.

Per prevenire una recidiva dell’ulcera plantare del piede, assicurarsi che le calzature terapeutiche del paziente abbiano un dimostrato effetto di scarico della pressione plantare durante la deambulazione. È importante inoltre educare il paziente a non indossare mai più una scarpa che ha causato un’ulcera.

5. Trattare i fattori di rischio per l’ulcerazione

In un paziente con diabete trattare qualsiasi fattore di rischio modificabile o segno pre-ulcerativo sul piede. Questo comprende:

• rimuovere il callo abbondante;
• proteggere le vesciche o drenarle se necessario;
• trattare adeguatamente unghie incarnite o ispessite;
• prescrivere un trattamento antifungineo per le infezioni fungine.

Questo trattamento dovrebbe essere ripetuto fino a quando queste anomalie si risolvono e non si ripresentano nel tempo, e dovrebbero essere eseguite da un professionista sanitario adeguatamente formato. In pazienti con ulcere ricorrenti dovute a deformità del piede che si sviluppano nonostante le misure preventive ottimali come descritto sopra, considerare la possibilità di un intervento chirurgico correttivo.

Luca Innocenti è un infermiere specialista in Wound Care. Attualmente lavora presso il 118 Prato – Firenze e insegna al corso di laurea in infermieristica e ai master specialistici dell’Università degli studi di Firenze.

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Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che l’articolo non è stato pubblicato in precedenza e che non sussistono conflitti di interesse.

Bibliografia

1. World Health Organization. (‎2016)‎. Global report on diabetes. World Health Organization. Link
2. IWGDF Guideline on the classification of diabetic foot ulcers. 2019. Link