mercoledì 5 ottobre 2022

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La valutazione del neonato alla nascita: valori e limiti del punteggio di Apgar


Il punteggio di Apgar, che deve il suo nome all’anestesista e ostetrica Virginia Apgar che per prima lo introdusse nel 1952, è un sistema a punteggio che permette una rapida valutazione delle condizioni del neonato alla nascita ed è universalmente utilizzato in sala parto per fornire un parametro clinico al 1° e 5° minuto di nascita del bambino. Il pediatra Joseph Butterfield utilizzò il nome della sua ideatrice come acronimo, infatti si vanno a considerare i seguenti parametri: Appearence (colorito) , Pulse (battito cardiaco), Grimace (riflessi), Activity (tono muscolare) e Respiratory effort (attività respiratoria), acronimo diventato poi ufficiale con la sua pubblicazione nel Journal of the American Medical Association (JAMA) nel 1963. 

La frequenza cardiaca verrà valutata tenendo delicatamente la base del cordone ombelicale tra pollice e indice e determinando se è superiore o inferiore a 100 battiti al minuto; contemporaneamente, si possono valutare l’attività respiratoria e osservare il colorito cutaneo. Si valuta anche il tono muscolare apprezzando i movimenti spontanei e la resistenza ai movimenti passivi degli arti. La reattività viene valutata come risposta ad una stimolazione, ad esempio della pianta del piede o con l’aspirazione dell’orofaringe durante la quale il neonato utilizza i muscoli mimici, starnutisce o tossisce.

A ciascuno di questi parametri (Tabella 1) viene assegnato un punteggio da 2 (parametro normale) a 0 (parametro fortemente compromesso). La somma dei punteggi permetterà di classificare i neonati in sani (punteggio tra 7 e 10), moderatamente depressi (tra 4 e 6) e gravemente depressi (tra 0 a 3) al 1° e al 5° minuto di vita e, successivamente, a intervalli di 5 minuti fino a 20 minuti per i bambini con un punteggio di partenza inferiore a 7.

Il solo punteggio di Apgar non può essere utilizzato per la valutazione dell’asfissia perinatale, non predice la mortalità neonatale o l’esito neurologico e non deve essere utilizzato a tale scopo: serve per quantificare i segni clinici di depressione neonatale, come cianosi o pallore, bradicardia, risposta riflessa depressa alla stimolazione, ipotonia e apnea o respirazione affannosa.

Recentemente il punteggio di Apgar è stato oggetto di numerose critiche: infatti, sebbene  sia utile per individuare prontamente i neonati con problemi di adattamento alla vita extrauterina, non lo è altrettanto per stabilire quando iniziare la rianimazione o per decidere come questa debba essere condotta, anche se può essere impiegato per valutarne l’eventuale efficacia.

Il punteggio di Apgar infatti, può risultare falsato in quanto influenzabile da numerosi fattori tra i quali la modalità del parto, l’eventuale partoanalgesia o anestesia materna, la presenza di malformazioni congenite, l’epoca gestazionale e anche variabili operatore-dipendenti (come ad esempio la valutazione del colorito del neonato, il tono ed il riflesso). Ci sono ancora numerosi studi sull’argomento: in linea generale questi confermano che un punteggio di Apgar basso non si correla necessariamente a paralisi cerebrale od altro danno neurologico; tuttavia nei neonati che rispondono scarsamente agli interventi di rianimazione e il cui punteggio deve essere ripetuto a 10-15-20 minuti il rischio di sequele neurologiche a distanza risulterà essere aumentato. Chiaramente in questi casi è raccomandata anche l’esecuzione dell’EGA arterioso di una sezione clampata di cordone ombelicale ed eventualmente l’invio della placenta per l’analisi istopatologica.

In conclusione, possiamo dire che il punteggio di Apgar può essere una metodica utile per descrivere la vitalità alla nascita e il passaggio dalla vita intrauterina a quella terrestre. Non serve per valutare l’asfissia neonatale né per predire mortalità o sequele neurologiche. La maggior parte dei bambini con un punteggio di Apgar basso non svilupperà paralisi cerebrale; tuttavia il rischio di sviluppare sequele neurologiche risulterà aumentato per quei neonati che necessiteranno di una rivalutazione del punteggio di Apgar oltre il 5° minuto. Risulta comunque fondamentale che gli operatori sanitari perinatali coinvolti nel processo di assegnazione del punteggio, che siano essi Ostetriche, Infermieri o Medici, debbano essere ben informati sulle limitazioni legate al punteggio di Apgar e sul suo corretto utilizzo in Sala Parto.

Carlotta Caccialupi è un’ostetrica che lavora presso l’Azienda Asl Toscana Sud-Est.

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Bibliografia

  1. Principi di neonatologia, puericultura e pediatria neonatale. V. Maglietta e V. Vecchi
  2. La disciplina ostetrica, teoria, pratica e organizzazione della professione. M.Guana
  3. The Apgar Score, American Academy of Pediatrics

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