mercoledì 5 ottobre 2022

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Un po’ di chiarezza sulle scale del dolore in ambito pediatrico


La valutazione del dolore nel bambino rappresenta un difficile banco di prova per tutti gli operatori sanitari. Il bambino è infatti un paziente particolare e complesso, una persona in continua evoluzione fisica, psichica, cognitiva e relazionale e ciò condiziona in maniera importante sia la scelta delle metodiche proposte per la valutazione del dolore che le strategie da usare per la loro somministrazione. La letteratura propone numerosi strumenti di misurazione del dolore, efficaci, applicabili nelle diverse realtà cliniche ed anche poco costose in termini di tempo e risorse. Questo articolo passa in rassegna i diversi strumenti validati esistenti, descrivendone le diverse caratteristiche. In particolare, vengono trattate le tre scale più utilizzate in ambito clinico-pediatrico.

Nella pratica clinica si è combattuti da una reale difficoltà nella determinazione della soglia della sensibilità dolorifica (algometria) in ambito pediatrico. La carenza di formazione ed informazione è sicuramente uno dei principali ostacoli da superare. Dunque, ecco una sorta di vademecum, che cerca di proporre e porre una risoluzione valida e concisa a determinate lacune.

Un bambino, senza alcun dubbio, è un paziente particolarmente difficoltoso, al quale bisogna approcciarsi con le dovute ed obbligatorie capacità professionali, onde sottovalutare segni e sintomi importanti.

Spesso è un paziente non collaborante, per problemi di età, patologie, situazioni e soprattutto è fortemente influenzato da diversi fattori emozionali, affettivi, come ansia e paura, che vanno a compromettere e a complicare ulteriormente la possibilità di dare una valutazione affidabile.

La misurazione del dolore nel bambino può essere effettuata tenendo conto della dimensione soggettiva, di quella comportamentale e di quella fisiologica. La dimensione soggettiva è considerata il gold standard irrinunciabile, a meno che limiti d’età, fisici o intellettivi ne impediscano l’applicazione. Le dimensioni comportamentale e fisiologica si rivelano essenziali nelle situazioni in cui non si può ricorrere all’autovalutazione del dolore.
La valutazione del dolore nel paziente pediatrico richiede linee comportamentali specifiche, in relazione a:

  • età;
  • livello cognitivo.

Si utilizzano metodi di auto ed eterovalutazione in rapporto sia all’età del bambino che alla possibilità o meno di effettuare l’autovalutazione. Un bambino di età compresa fra 0 e 3 anni, ad esempio, difficilmente sarà in grado di effettuare l’autovalutazione del proprio dolore sulla base di specifiche scale o disegni. In questo caso osservare il suo comportamento è di fondamentale importanza.

Nei metodi di valutazione del dolore nel paziente pediatrico in rapporto all’età, bisogna sempre tener conto dell’importanza del colloquio con i genitori: il genitore è colui che conosce meglio il bambino, i suoi bisogni e i suoi desideri; al fine di individuare la tipologia di paziente pediatrico che si ha di fronte, la collaborazione dei genitori è di fondamentale importanza, consentendo di ovviare ad eventuali ostacoli alla comunicazione legati, ad esempio, ad ansia, paura o semplicemente timidezza da parte del bambino. È necessario, inoltre considerare l’importanza della componente psicologica; per questo è opportuno, fin da subito, supportare psicologicamente il bambino attraverso messaggi positivi. L’infermiere al momento dell’ingresso procede alla misurazione dell’intensità e alla localizzazione del dolore.

Bisogna, inoltre, specificare e sottolineare che la valutazione del dolore (definizione del perché, quanto, come, dove) è condicio sine qua non, per impostare un programma terapeutico adeguato alla situazione.
Ha una serie di importanti implicazioni e, nello specifico, consente di:

  1. proporre una diagnosi eziologica (e questo condiziona la scelta terapeutica);
  2. effettuare una misurazione accurata del dolore percepito;
  3. analizzare l’andamento del dolore nel tempo;
  4. monitorare gli effetti del trattamento scelto;
  5. utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori sanitari, per un approccio condiviso nella gestione del dolore.

Quindi, avendone compreso l’importanza, come valutare il dolore?

L’iter prevede step ben precisi, descritti in seguito:

  • anamnesi accurata riguardante soprattutto le esperienze precedenti di dolore e le modalità di risposta. Eventuali cause e fattori associati al momento di insorgenza devono essere vagliati con attenzione. Nella valutazione della situazione attuale è importante chiedere la qualità del dolore, la sede, le caratteristiche temporali, le modificazioni ed i sintomi associati.
  • esame obiettivo completo con attenzione alla sede e proiezione del dolore, all’espressività ed al comportamento nei riguardi dello stesso, all’eventuale presenza di posizioni antalgiche ed all’andamento della sintomatologia in corso di manovre attive e passive;
  • misurazione del dolore che permette di dare una valutazione quantitativa del sintomo.

Ed è proprio nell’ultimo step che si apre un mondo di infinite e svariate possibilità, diverse metodologie e numerose letterature in merito.

In questo articolo cercheremo di essere “pragmaticamente professionali”, ponendo l’attenzione sulle scale di valutazione del dolore più utilizzate, suddivise per fascia di età e soprattutto per strumento di validità, applicabilità, affidabilità e accuratezza clinica testata del dolore da 0 a 18 anni.

  1. Scala FLACC: per bambini in un range di età compreso fra i 2 mesi fino ai 7 anni, o per bambini che per deficit motori o cognitivi non possono fornire una valutazione soggettiva del dolore;
  2. Scala con le facce di Wong-Baker: per bambini d’età superiore a 3 anni;
  3. Scala Numerico – Verbale (o termometro del dolore): per bambini d’età superiore–uguale a 8 anni.

La scala di FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry and Consolability)

È una scala impiegata per la valutazione del dolore in bambini di età compresa tra 2 mesi e 7 anni, basata su 5 parametri comportamentali, a ciascuno dei quali può essere attribuito un punteggio tra 0 e 2.
Ad un range:

  • tra 0 e 3 corrisponde un dolore lieve;
  • tra 4-7 corrisponde un dolore moderato;
  • >7 corrisponde un dolore grave;

 Il suo uso è ormai validato nella valutazione del dolore post-operatorio ed anche in area critica.

Approfondimento sulla FLACC

Uno studio condotto negli Stati Uniti, ha preso in considerazione bambini di età compresa dai 6 mesi ai 5 anni portati in Pronto Soccorso per dolore acuto ha confermato che: la scala FLACC sarebbe uno strumento affidabile e oggettivo per la valutazione dell’intensità del dolore sulla base dell’inter-rater reliability tra gli osservatori. Hanno, inoltre, evidenziato una riduzione dello score della scala statisticamente significativa (p<0.001), misurato a distanza di 30 e 60 minuti dalla somministrazione di analgesico. Ciò significa che tale scala può essere considerata un valido strumento per misurare il parametro “dolore” nei reparti di emergenza.
Per maggiori informazioni, clicca qui

Un altro studio statunitense ha arruolato 125 bambini tra i 3 e 12 anni sottoposti ad adeno-tonsillectomia. Dopo 10 minuti dall’intervento il 56% dei pazienti presentava dolore moderato-grave (FLACC>4, media 4.15), pertanto, trattato con oppioidi deboli, nell’immediato post-operatorio: la terapia determinava una riduzione statisticamente significativa del punteggio della scala a 40 minuti dall’intervento (FLACC media 1.53, p<0.0001), evidenziando anche una stretta correlazione con il dosaggio del farmaco
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La scala di Wong-Baker o delle espressioni facciali (Affective facial scale, AFS)

Figura 1. Scala di Wong-Baker in italiano (proprietà di Wong-Baker Foundation)

Consiste in una rappresentazione grafica di una serie di sei facce, con diverse espressioni che sono usate per valutare le dimensioni affettive del dolore, da quella sorridente, corrispondente a “nessun male”, a quella che piange, corrispondente a “il peggior male possibile”, è utilizzata per i bambini a partire dall’età di 3/4 anni.

Al di sotto di ciascuna faccia è presente un valore numerico corrispondente all’intensità di dolore dipinto sulla faccia stessa. Va somministrata al bambino, chiedendogli di indicare “la faccia che corrisponde al male o al dolore che provi in questo momento”.

A ogni scelta corrisponde un numero che va da 0 a 10. Si usa generalmente il termine “male” per età dai 3 ai 5 anni, il termine “dolore” per età dai 6 ai 7 anni.

Per aiutare il bambino nella scelta, si può suggerire che la faccia corrispondente a nessun male (0) corrisponda alla “faccia molto felice perché non ha nessun male” e che quella estrema corrispondente al peggior male possibile rappresenti la “faccia che ha il peggiore male che si possa immaginare, anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”. L’attendibilità di questa scala può essere influenzata da aspetti psicologici legati all’espressione facciale quali emotività, ansia, felicità, depressione etc..

Bisogna fare attenzione al rischio che il bambino interpreti in modo inadeguato la richiesta, indicando la faccia che più gli piace: il bambino deve scegliere la faccia che meglio descrive come lui attualmente si sente, quindi ponete attenzione nella formulazione della domanda e siate chiari, parole semplici e comprensibili.

Scala Numerico – Verbale o termometro del dolore (Numerical Rating Scale)

Figura 2. Scala NRS

È costituito da una linea graduata composta da una scala numerata da 0 a 10, nella quale le due estremità indicano, rispettivamente, le condizioni di “assenza di dolore” e “massimo dolore immaginabile”. L’infermiere chiede al paziente di individuare tra questi due estremi il numero corrispondente all’intensità del dolore percepito (può essere utile il paragone con il termometro per la febbre).

Questo è un esempio di come due scale possano essere utilizzate in simultanea:

Figura 3. La scala Wong-Baker e la scala NRS in simultanea.

Concludendo, l’unico consiglio che mi sento di darti è di investire il tuo tempo nella tua formazione, credere in sé stessi e in ciò che si fa. Capacità, competenza e professionalità si acquisiscono con studio, dedizione e pratica. Che il senso della curiosità possa esserti sempre amico e portarti a conoscenze sempre più elevate.

Valeria Capozzi è un ostetrica e un’infermiera. Attualmente lavora presso l’IRCCS Don Carlo Gnocchi di Firenze come infermiera nel reparto Unità Gravi Cerebrolesioni dell’Età Evolutiva (UGCEE).

Bibliografia

  1. Ministero della Salute, 2010. Il dolore nel bambino- strumenti pratici di valutazione e terapia.
  2. Il dolore nel bambino – Strumenti pratici di valutazione e terapia – Link
  3. Wong, D. and Baker, C. Pain in children: comparison of assessment scales, Pediatric Nursing, 14(1):9-17, 1988
  4. Pain in childreen: comparison of assessment scales – Link
  5. Rilevzione del dolore nel bambino – Ospedale di Pisa – Link
  6. Il dolore nel bambino. Strumenti pratici di valutazione e terapia. Roma 2010 Ministero della Salute

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