mercoledì 5 ottobre 2022

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NIV (Non Invasive Ventilation)


La NIV (Non Invasive Ventilation), in italiano ventilazione non invasiva, garantisce un supporto ventilatorio meccanico a pressione positiva grazie a diverse strategie ventilatorie.

Innanzi tutto necessita di un’interfaccia adatta, che può variare in misura e tipologia, ve ne sono alcuni tipi qui elencati:

  • Maschera nasale;
  • Maschera facciale;
  • Maschera total-face;
  • Casco o scafandro.

L’importanza di uno staff infermieristico formato e competente è fondamentale nella gestione di tale presidio, che incide in maniera profonda sulla prognosi del paziente. Se correttamente applicata riduce drasticamente la possibilità di intubazione oro-tracheale (evitando i rischi che essa comporta) e facilito lo svezzamento da esso (modalità weaning). La ventilazione meccanica non invasiva assicura, inoltre, un grado di efficacia simile a quello della ventilazione invasiva, ma è stata messa a punto allo scopo di evitare le complicazioni legate all’impiego di quest’ultima. 

Ovviamente come tutti i presidi di utilizzo medico-infermieristico presenta anche dei potenziali svantaggi, ad esempio la possibilità di insorgenza di lesione sulle zone di pressione dell’interfaccia o la possibilità di non raggiungere livelli ventilatori necessari per mantenere scambi respiratori nei range di sicurezza.

Le indicazioni all’utilizzo della Niv sono:

  • IRA secondaria all’edema polmonare acuto cardiogeno;
  • IRA secondaria a riacutizzazione di BPCO;
  • IRA da polmonite interstiziale Sars-Covid19;
  • IRA di tipo ipossiemico non cardiogeno;
  • Trova anche indicazione nel paziente politraumatizzato, ipoventilazione da obesità, insufficienza respiratoria in pazienti con malattie neuromuscolari, apnee notturne.

Le controindicazioni sono:

  • Paziente agitato, disorientato e confuso;
  • Stato di coma o incoscienza;
  • PNX non drenato;
  • Instabilità emodinamica e gravi aritmie;
  • Ostruzioni delle vie aeree, abbondanti secrezioni bronchiali, impossibilità all’aspirazioni delle suddette secrezioni;
  • Anormalità anatomiche del volto congenite o inseguito ad evento traumatico;
  • recente intervento chirurgico delle vie aeree superiori o del tratto gastrointestinale;
  • Epistassi;
  • Vomito.

Fattori prognostici positivi:

  • Ph compreso tra 7,25 e 7,35;
  • Stabilizzazione del Ph nel breve periodo, Indice di Horowitz maggiore di 200, PcaO2 e frequenza respiratoria in miglioramento nella prima ora di trattamento;
  • PcaO2 elevata in presenza di ipossiemia moderata.

Fattori prognostici negativi:

  • Severa Polmonite;
  • Secrezioni abbondanti;
  • Edentulia e conseguente respirazione nasale;
  • Cachessia;
  • Forte disorientamento;
  • Elevato score in scale come Apache o SAPS.

Le modalità di utilizzo della NiV sono molteplici, ma quelle usate più comunemente sono due:

  • C-PAP: acronimo di Continuous  Positive Air Pressure, applica una pressione positiva continua alle vie aeree, per cui Viene impostata solamente l’EPAP (o pressione di fine espirazione) e la percentuale di FIO2 da erogarsi. E’ particolarmente utilizzata per apnee notturno o stati di grave ipossiemia;
  • B-PAP: acronimo di Bilevel Positive air Pressure, come si intende dal nome con questa modalità si ha la somministrazione di ossigeno con una pressione positiva su due livelli, quindi con una differenza tra espirazione ed inspirazione, per tale motivo si troverà impostata oltre all’EPAP già citata si avrà anche un’IPAP (pressione all’atto inspiratorio) oltre alla necessaria FIO2. Situazioni comuni in cui è indicato l’utilizzo della BPAP sono quelle in cui vi è difficolta di respiro; ad esempio, la polmonite, la bronco pneumopatia cronica ostruttiva, l’asma e la sclerosi laterale amiotrofica.

Gestione infermieristica del paziente sottoposto a NIV:

  1. Controllare lo stato di coscienza del paziente;
  2. Fondamentale informare il paziente, spiegando il perché si avvia la procedura, la sua importanza, gli eventuali discomfort;
  3. Si educa la persona ad adattarsi ad una respirazione che soprattutto all’inizio risulterà difficoltosa e innaturale;
  4. Si valuta la possibilità di inserimento di un SNG, sia per ridurre la distensione dell’addome sia perché se il paziente, necessita una somministrazione di Ossigeno continua sarà impossibile alimentarsi. Altra indicazione è l’elevato rischio di inalazione nelle vie aeree di cibo in caso di utilizzo di ventilazione meccanica;
  5. Assicurarsi la collaborazione del paziente.

Dopo aver preparato il materiale occorrente, assemblato il circuito, acceso il ventilatore e impostato i parametri (in collaborazione con il medico), l’infermiere poggia inizialmente la maschera al viso del paziente (giusta maschera e di giusta misura) per permettere al paziente stesso di adattarsi. È responsabilità infermieristica ricordarsi di utilizzare protezioni (ad esempio, idrocolloidi) sui punti di maggior pressione (come naso e mento) per prevenire lesioni causate dalla camera pneumatica e, ove possibile, variare i tipi di maschera alternando i presidi.

Il corretto posizionamento dell’interfaccia è fondamentale, per evitare la dispersione dell’ossigeno e quindi una non idonea ventilazione. Per questo si fissa tramite delle apposite cinghie adattando il presidio all’anatomia del volto della persona. In questo frangente l’infermiere, in collaborazione con il medico, valuta la somministrazione di una blanda sedazione che contribuirà all’adattamento del paziente al sistema.Il monitoraggio deve essere continuo. L’EGA dovrebbe essere eseguita dopo 1-2 ore di NIV e dopo 4-6 ore se la prima mostra solo lievi miglioramenti. Qualora non si verificassero dei miglioramenti significativi entro questo range temporale, si procederebbe a valutare la possibilità di una ventilazione invasiva.

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