mercoledì 5 ottobre 2022

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La sanificazione delle ambulanze del Servizio di Emergenza Territoriale (112/118) in Italia. Uno studio pilota


Abstract

Introduzione: la valutazione del rischio da esposizione ad agenti biologici costituisce un adempimento di legge per il datore di lavoro. Aria e superfici dell’ambiente di lavoro possono rappresentare un importante veicolo di trasmissione di agenti infettivi. Il contesto lavorativo in considerazione è il mezzo di soccorso dove il mantenimento di standard igienici sotto le soglie di rischio riducono la possibilità, per operatori ed assistiti, di acquisire infezioni in ambito extra-ospedaliero. L’indagine si focalizza sull’efficacia della sanificazione standard e della sanificazione tramite fumigazione, in termini di riduzione della carica batterica.

Materiali e metodi: sono state scelte tre superfici sulle quali effettuare i campioni: barella, manopola della bombola di ossigeno e maniglia interna del portellone di apertura posteriore. I tre campioni sono stati raccolti su tre ambulanze prima della sanificazione. Su due ambulanze è stata eseguita la sanificazione standard con Ipoclorito di Sodio, su un’ambulanza la fumigazione. In seguito, sono stati raccolti i campioni nei medesimi punti. I campioni sono stati analizzati con metodica colturale standard di 72 ore.

Risultati: i primi campioni mostravano una carica batterica elevata su tutti i punti di prelievo. Sia la sanificazione standard, sia la fumigazione hanno mostrato efficacia nella riduzione della carica batterica in termini di UFC/campione. In mancanza di standard quantitativi definiti, ci siamo affidati alle linee guida ISPESL sugli standard di sicurezza e igiene nel reparto operatorio dove, per i reparti di degenza, viene indicato come standard una carica batterica ≤ 50 ufc/piastra, riferito ad una superficie di campionamento di circa 20 cm², in assenza di batteri patogeni.

Discussione e conclusioni: la nostra analisi è prettamente quantitativa, ulteriori indagini qualitative sono necessarie per identificare agenti patogeni sui mezzi di soccorso e per confrontare adeguatamente le due tecniche di sanificazione delle superfici. Sia la sanificazione standard con Ipoclorito di Sodio, sia la fumigazione hanno dimostrato efficacia nella riduzione della carica batterica, seppur a livelli più alti rispetto a quelli indicati dalle linee guida per i reparti di degenza. Ulteriori analisi sono necessarie per definire lo standard, in termini di carica batterica, utili a garantire un ambiente salubre e sicuro per operatori e assistiti.

Introduzione

La valutazione del rischio di esposizione dei lavoratori ad agenti biologici costituisce un preciso adempimento di legge per il datore di lavoro1. Nelle indagini ambientali finalizzate alla valutazione dell’esposizione per via inalatoria o per contatto, il monitoraggio della contaminazione microbiologica aerodispersa e/o depositata sulle superfici rappresenta un percorso obbligato per controllare lo stato igienico generale e verificare la salubrità ambientale. Infatti, l’aria e le superfici di attrezzature, piani, apparecchiature e indumenti di lavoro, così come delle mani dei lavoratori possono rappresentare importanti veicoli di contaminazione microbiologica e potenziali fonti di trasmissione di agenti infettivi2.

L’attenzione è focalizzata sulla misura delle concentrazioni batteriche totali e sul rilevamento di indicatori microbici specifici e di patogeni, correlati allo svolgimento dell’attività di lavoro in esame.

Nel caso di attività con esposizione potenziale o accidentale ad agenti biologici, conoscere i livelli e la tipologia di contaminanti presenti e la loro variazione temporale e spaziale consente di rilevare la presenza di eventuali fonti di contaminazione o di amplificazione microbica, intervenendo tempestivamente con adeguate misure di prevenzione o di contenimento. La contaminazione microbiologica delle superfici può avvenire per contatto con altre superfici contaminate (oggetti, utensili, mani del lavoratore ecc.) e per sedimentazione.

Effettuando un’analisi della letteratura si riscontra che, in Europa e all’estero, sono stati effettuati numerosi studi riguardanti le infezioni correlate all’assistenza specialmente in ambito intra-ospedaliero3,4,5; in Italia è stato eseguito un solo studio6 che prende in esame la conoscenza delle pratiche igieniche riguardanti i mezzi di soccorso da parte del personale sanitario e volontario. Non viene messa in evidenza però la correlazione tra l’igiene dei mezzi di soccorso, la presenza di agenti patogeni su di essi e la trasmissione di infezioni nosocomiali ai pazienti; viene posta infatti poca attenzione alle infezioni acquisite dai pazienti o dagli operatori in ambito extraospedaliero: i mezzi di soccorso adibiti al trasporto di persone, vengono quotidianamente a contatto con soggetti potenzialmente infetti, che possono contagiare sia gli operatori che ulteriori fruitori del mezzo di soccorso.

La letteratura selezionata mette in luce che questo problema è stato in parte indagato, specialmente all’estero. In Danimarca sono stati effettuati diversi studi in merito all’identificazione di patogeni sui mezzi di soccorso7,8 nonché sulle divise del personale operativo9, in particolare per cercare di capire se l’aderenza alle linee guida nazionali in merito alla sanificazione dei mezzi portasse effettivamente ad una riduzione della carica batterica potenzialmente patogena su di essi. Le conclusioni mettono in luce che l’aderenza alle linee guida è molto lontana da ciò che è considerato “ottimale” e questo lascia spazio a livelli di contaminazione più alti rispetto allo standard, anche se comunque bassi per essere causa di infezione per le persone trasportate o che ci lavorano7.

Un altro studio condotto in Arabia Saudita si concentra invece sull’utilizzo della tecnica della fumigazione10. La fumigazione è una tecnica di sanificazione utilizzata per mezzi di trasporto ed ambienti. Viene messa in atto grazie ad un dispositivo in grado di trasformare una sostanza chimica in un gas. Nel nostro caso il dispositivo è in grado di trasformare, grazie ad una lampada UV, l’Ossigeno in Ozono. L’Ozono è un elemento con forte azione antiossidante che viene utilizzato fin dai primi anni del Novecento per la sua azione battericida, funghicida ed inattivante dei virus11. È una tecnica di sanificazione che richiede un determinato lasso di tempo a seconda della cubatura dell’ambiente per avere efficacia (nel caso del vano sanitario dell’ambulanza è richiesto un trattamento di 22 minuti), di conseguenza il mezzo impegnato nella sanificazione non sarà disponibile per il servizio. La procedura, per essere efficace, richiede comunque che venga preventivamente attuata una pulizia meccanica delle superfici per rimuovere gli eventuali contaminanti, quindi il tempo totale per un trattamento completo risulta elevato, ecco perché spesso non è una tecnica utilizzata di routine, seppur molto valida.

Obiettivo

Obiettivo primario è quello di rilevare la carica microbica all’interno del vano trasporto paziente delle ambulanze dei mezzi di soccorso, pre e post diverse tipologie di sanificazione.

Materiali e metodi

Campionamento, analisi colturale dei campioni, analisi quantitativa.
Lo studio è stato effettuato nel mese di Ottobre 2019 presso il Servizio di Emergenza Territoriale della AUSL di Bologna (Italy) nella sede di Bologna, per la realizzazione dei tamponi è stata richiesta l’autorizzazione ai responsabili del servizio Emergenza-Urgenza dell’Azienda, i campionamenti sono stati effettuati in tre giornate differenti. In base alla letteratura analizzata abbiamo scelto di effettuare i campionamenti su 3 superfici dell’ambulanza. In particolare, riflettendo sulla quantità di manipolazioni o contatti col paziente e gli operatori del mezzo abbiamo scelto i seguenti punti:

  1. Schienale della barella di trasporto
  2. Manopola di una delle bombole di O2 collegate all’impianto interno di distribuzione
  3. Maniglia interna di apertura del portellone posteriore

I campioni sono stati effettuati da una persona precedentemente formata dal laboratorio analisi che ci ha fornito il materiale, sono state testate 3 ambulanze del parco mezzi dell’Ausl di Bologna indicate disponibili per lo studio e che non erano state sanificate nelle ultime 48 ore prima delle nostre rilevazioni. Il campione considerato è “di convenienza” poiché l’obiettivo primario dello studio è quello di valutare l’effettiva presenza di carica batterica sui mezzi di soccorso. La scelta dei mezzi è avvenuta tramite un processo di randomizzazione.

I campioni sono stati raccolti mediante l’utilizzo di kit sterili “SANI-SPONGE” (Steroglass S.r.l – Perugia Italy), il kit è progettato per rilevare la presenza di contaminazioni microbiche su superfici di lavoro, su attrezzature, su carcasse di animali macellati. A seconda della tecnica di semina e dei terreni di coltura utilizzati, è possibile condurre ricerche microbiologiche non selettive e ad ampio spettro (per esempio, determinare la carica mesofila aerobia) o ricerche mirate a evidenziare la presenza di microrganismi specifici, come Listeria, Salmonella, E. coli. Noi abbiamo scelto di valutare in questo studio la carica mesofila aerobia.

Questi kit sono ampiamente utilizzati nel settore alimentare, medico, della salute pubblica e delle industrie cosmetiche. Il kit di campionamento è composto da una spugna di dimensioni 4,5 x 9 cm, contenuta da una busta di dimensioni 114×229 mm e con volume pari a 450 mL.

I campioni sono stati raccolti con metodica sterile.
Abbiamo raccolto i campioni prima della sanificazione su tutte e 3 le ambulanze sui 3 punti prescelti per valutare la carica batterica su mezzi considerati “sporchi”.
In seguito, abbiamo provveduto alla sanificazione di 2 mezzi con tecnica standard, ovvero utilizzando un clorossidante elettrolitico (Sodio Ipoclorito).

La scelta del disinfettante è stata dettata dall’indicazione fornita dalle linee guida della Società Italiana Sistemi 118 sul “Manuale per gli operatori dei mezzi di soccorso: controllo, verifica e procedure di pulizia e disinfezione del mezzo di soccorso” del 2009 [12], dove il Sodio Ipoclorito stabilizzato viene considerato un agente disinfettante di alto livello efficace contro Gram + e Gram -, miceti, micobatteri, virus lipofili, virus idrofili e spore. L’indicazione operativa sopracitata viene confermata anche dalla recente revisione di letteratura ad opera della Società Italiana degli Infermieri di Emergenza Territoriale [13].
A seguito della pulizia con Sodio Ipoclorito, abbiamo effettuato nuovi rilievi sulle superfici sanificate per valutare l’efficacia della tecnica.
Sul terzo mezzo sono stati eseguiti i primi tre campioni senza sanificazione, gli altri tre campioni dopo la fumigazione.

La fumigazione è stata effettuata grazie ad un dispositivo, Ozono Air 80Ⓡ (della ditta Bertin srl, commercializzato da Tecnolife srl). Il prodotto permette di scegliere tra tre programmi che interessano cubature differenti (10, 25, 50 m³) variando il tempo di trattamento.

Abbiamo calcolato che il vano sanitario di un’ambulanza consta all’incirca di 10 m³ ed abbiamo quindi scelto il primo trattamento per un totale di 22 minuti di fumigazione in seguito alla quale è stato aperto il portellone laterale del mezzo per permettere un adeguato ricambio d’aria. Dopo questo trattamento abbiamo effettuato le rilevazioni sui tre punti prescelti.
In totale abbiamo raccolto 18 campioni, 9 prima delle procedure di sanificazione e 9 in seguito.

I campioni sono stati conservati in una borsa termica con una temperatura tra i +4°C e +8°C durante il trasporto in laboratorio. Il laboratorio ha analizzato i campioni mediante metodica microbiologica ISO 4833-1:2013 :  questa analisi è volta alla determinazione quantitativa dei microrganismi mesofili aerobi (chiamata anche carica mesofila aerobia totale) ed è basata sulla conta delle colonie (UFC) cresciute in piastre Petri contenenti terreno Plate Count Agar e seminate secondo la tecnica per inclusione (agar germi) dopo incubazione aerobia a 30°C per 72 h.

Risultati

Non essendo noti quali livelli di contaminazione ci si potessero aspettare nei mezzi di soccorso in servizio presso la USL considerata e non avendo a disposizione dei valori di riferimento che dessero indicazioni in tal senso, è stata condotta una rilevazione preliminare della carica mesofila aerobia presente su alcune superfici di un’ambulanza tipo. Lo scopo di questa prima indagine era duplice. Da un lato, essa serviva al laboratorio d’analisi per adeguare la sensibilità del metodo alle reali condizioni di contaminazione da rilevare. Dall’altro lato, si voleva verificare se, effettivamente, su superfici non sanificate sussistesse una contaminazione microbica importante, in quanto, se così non fosse stato, non sarebbe stata possibile alcuna valutazione di efficacia dei metodi di sanificazione adottati. La rilevazione preliminare ha messo in evidenza una contaminazione media da microrganismi mesofili aerobi sulle superfici campionate dell’ordine di grandezza di 103 UFC.
Un livello di contaminazione dello stesso ordine di grandezza, o anche superiore, è stato poi confermato nei prelievi eseguiti sulle superfici non sanificate delle 3 ambulanze oggetto dello studio, come si può vedere nella Tabella 1, che riporta i risultati della carica mesofila aerobia (espressi in UFC/campione) riscontrati nei diversi punti campionati.

Tabella 1. Risultati dell’analisi dei campioni

Appare evidente un certo grado di variabilità nei livelli di contaminazione microbica presenti nelle tre ambulanze prima della procedura di sanificazione, così come appare evidente la costante riduzione del livello di contaminazione delle superfici ottenuta dopo la sanificazione. Tale riduzione risulta essere significativa (p<0,05), come verificato con test t di Student, i cui dettagli sono riportati all’interno della Tabella 2.
Non è stato possibile stabilire se sussistano differenze significative nel grado di efficacia dei due trattamenti di sanificazione applicati in questo studio, a causa, da un lato, della scarsa sensibilità del metodo di conteggio utilizzato, che, essendo stato “tarato” su un ordine di grandezza di 103 UFC per campione, ha una soglia di rilevabilità pari a 100 UFC per campione, evidentemente troppo alta per i livelli di contaminazione che caratterizzano le superfici sanificate, e, dall’altro lato, del numero eccessivamente esiguo di prove raccolte. Emerge tuttavia come sia la procedura di sanificazione manuale mediante clorossidante elettrolitico sia la fumigazione, siano tecniche valide per la riduzione della carica microbica sulle superfici, confermando quelle che sono le raccomandazioni attuali.

Verifica della significatività delle differenze riscontrate tra le due serie di rilevazioni (pre e post sanificazione)

Tutti i calcoli vengono eseguiti previa trasformazione di tutti i valori riscontrati nei rispettivi logaritmi decimali, seguendo la prassi usuale nelle verifiche microbiologiche basate sulla tecnica del conteggio delle colonie. I campioni con valori inferiori o prossimi al limite di rilevabilità del metodo (rispettivamente, <100 UFC e <400 UFC) sono stati arbitrariamente considerati come uguali a 100 UFC (2,00 Log) o uguali a 400 UFC (2,60 Log). Si tratta di una scelta penalizzante ma che, considerate la finalità dell’indagine, volta a dimostrare l’efficacia dei trattamenti di sanitizzazione, e il numero esiguo di campioni esaminati, aggiunge un ampio margine di sicurezza all’eventuale dimostrazione di significatività del risultato.
Punto di campionamentoLog (UFC) pre sanificazioneLog (UFC) post sanificazioneDifferenza (d)
Ambulanza 1 – barella3,792,701,09
Ambulanza 1 – manopola O23,682,960,72
Ambulanza 1 – maniglia portellone posteriore3,042,600,44
Ambulanza 2 – barella3,412,900,51
Ambulanza 2 – manopola O23,002,600,40
Ambulanza 2 – maniglia portellone posteriore3,112,600,51
Ambulanza 3 – barella3,842,601,24
Ambulanza 3 – manopola O24,402,002,40
Ambulanza 3 – maniglia portellone posteriore3,402,600,80
Test t di Student a una coda per dati appaiati

Ipotesi nulla H0: la media delle differenze (dmedia) tra le coppie di valori pre e post sanificazione non è significativamente diversa da 0 (H0: dmedia = 0).

Ipotesi alternativa H1: la media delle differenze (dmedia) tra le coppie di valori pre e post sanificazione è significativamente maggiore di 0 (H1: dmedia > 0).

Il test, eseguito con Real Statistic Pack for Excel©, fornisce il risultato t = 4,271132515, che, nella distribuzione t di Student per 8 gradi di libertà, corrisponde a una probabilità p = 0,00136, quindi inferiore al livello di significatività α = 0,05.

È possibile dunque escludere l’ipotesi nulla e affermare che, in media, i livelli di carica mesofila aerobia riscontrati dopo sanificazione sono significativamente inferiori a quelli ottenuti dalle superfici non sanificate.

Discussione

Lo studio eseguito ha mostrato la presenza di contaminazione microbica all’interno dei mezzi di soccorso. I livelli di contaminazione riscontrati, pur variabili sulle diverse superfici e sui diversi mezzi considerati, si collocano nell’ordine di grandezza delle 103 UFC per campione o anche superiore. Ulteriori approfondimenti sono necessari per capire se la contaminazione microbica riscontrata sia frutto della casualità e se, soprattutto, possa costituire un rischio reale di trasmissione di infezioni correlate all’assistenza. Per esplorare questa evenienza, sarà necessario allargare il campo di indagine, comprendendo, oltre alla determinazione dei livelli di contaminazione microbica ad ampio spettro, anche la rilevazione, sia qualitativa che quantitativa, di gruppi specifici di microrganismi (o di singole specie) ai quali sia riconosciuta particolare rilevanza patogena (per esempio, streptococchi, stafilococchi, Pseudomonas, enterobatteri carbapenemasi-produttori, Salmonella, Staphyloccocus aureus meticillino-resistente).

Lo studio ha permesso di dimostrare l’efficacia delle misure di sanificazione correntemente applicate nel ridurre i livelli di contaminazione microbica. Non è stato possibile misurare in maniera accurata l’entità della riduzione ottenuta in tutti i punti di campionamento eseguiti, a causa della sensibilità troppo bassa del metodo microbiologico utilizzato. Per un’indagine di questo tipo, sarebbe necessario adeguare la sensibilità all’area della superficie effettivamente campionata, abbassando la soglia di rilevabilità ad almeno 1 UFC/cm2. Tuttavia, è più che verosimile, vista la scelta penalizzante fatta per i campioni al limite di rilevabilità o sotto al limite di rilevabilità, che la riduzione media della contaminazione microbica realmente ottenuta con le misure di sanificazione oggetto dello studio sia anche migliore di quella che emerge dalle analisi eseguite.
Oltre ad essere un problema sanitario, le infezioni correlate all’assistenza hanno anche un notevole impatto socio economico14.

Esiste la possibilità che i mezzi di soccorso siano veicolo di trasmissione di agenti patogeni sia al personale sia ai pazienti trasportati se non adeguatamente sanificate. In particolare le superfici possono rappresentare il principale veicolo di contaminazione. L’analisi da noi effettuata mostra la presenza di microrganismi sui mezzi analizzati, ulteriori approfondimenti sono necessari per capire se la presente carica microbica sia frutto della casualità e se costituisca un rischio patogenico reale.

Per capire se l’ammontare delle UFC costituisse un rischio effettivo ci siamo affidati ad alcuni indicatori generali relativi agli ambienti di degenza ospedaliera, non sono infatti presenti in letteratura indicatori specifici per i mezzi di soccorso, essendo un ambito ancora poco indagato e non regolamentato da linee guida specifiche.

Le linee guida ISPESL “Linee guida sugli standard di sicurezza e igiene del lavoro nel reparto operatorio”15, nel paragrafo riguardante la contaminazione microbiologica delle superfici, cita come parametri di riferimento le linee guida francesi “C.Clin-Ouest: reccomandations pour les controles d’environnement dans les etablissements de santé”16. (Tabella 3)

Tabella 3. Valori di riferimento riportati dalle Linee Guida ISPESL.

Facendo riferimento alla Tabella 2 si potrebbe equiparare l’ambiente del vano sanitario del mezzo di soccorso ad un’area di degenza (nel caso della tabella viene presa in considerazione una zona adiacente alla sala operatoria che avrà requisiti minimi sicuramente più stretti rispetto ad un reparto di degenza ordinaria per il quale però non esistono precisi valori di riferimento). Viene indicato come risultato accettabile un numero di UFC ≤ 50 per piastra, risultato ottenuto grazie a campionamento con metodo da contatto, ovvero utilizzando kit come quelli da noi scelti, ed analizzando una superficie di 20 cm² circa.

Le superfici da noi analizzate si possono approssimare come di seguito:

  • Schienale della barella di trasporto → area di circa 40 cm²
  • Manopola della bombola di O2 → area di circa 19 cm²
  • Maniglia interna di apertura del portellone posteriore → area di circa 25 cm²

Essendo i nostri dati approssimativi, non sono direttamente equiparabili a quelli indicati dalle linee guida, che ci possono però dare quanto meno un’idea del rapporto contaminazione/superficie. Dai nostri rilevamenti risulta una carica batterica superiore a quella qui indicata. È importante specificare che i prelievi sono stati effettuati su mezzi che non erano stati sanificati né utilizzati nelle ultime 48 ore, sarebbe auspicabile eseguire ulteriori studi analizzando la carica batterica in seguito ad un trasporto ordinario ed immediatamente dopo le pratiche di sanificazione standard messe in atto dal personale.

Le linee guida possono inoltre indicare il valore di riferimento per ulteriori futuri approfondimenti in particolare in merito all’eventuale presenza di agenti patogeni. Ulteriori studi potrebbero contribuire alla definizione di standard igienici per i mezzi di soccorso, ad oggi non esistenti.

Tuttavia i risultati ottenuti sia in seguito alla sanificazione manuale che in seguito alla fumigazione fanno intendere che un’attenta e puntuale igiene del mezzo può portare a standard di contaminazione molto bassi che riducono, di conseguenza, il rischio di trasmissione e proliferazione di batteri potenzialmente patogeni.

Limiti dello studio

Principale limite dello studio è l’impossibilità di generalizzare i risultati ottenuti, tenendo in considerazione la piccola numerosità del campione utilizzato.

Conclusioni

La SIIET (Società Italiana degli infermieri di Emergenza Territoriale)13 ha pubblicato recentemente le raccomandazioni inerenti la sanificazione dei mezzi di soccorso: gli autori concordano che i mezzi debbano essere sanificati ogni 24 ore; per quanto riguarda il trattamento con l’ozono non sono presenti indicazioni specifiche per il Covid-19, in ogni caso in uno studio del 200617 il trattamento con Ozono è risultato efficace nel trattamento della sanificazione dei locali durante l’epidemia di SARS a Pechino. É evidente che il tema della riduzione della trasmissione da contatto indiretto sia complesso e, in parte, ancora da approfondire.

Vale la pena riflettere su alcune soluzioni che permettano di migliorare la qualità della sanificazione e, quindi, di determinare una riduzione della trasmissione da contatto indiretta. Nonostante il livello di contaminazione dei mezzi di soccorso da noi analizzati sembra essere elevato, le tecniche di sanificazione utilizzate risultano essere efficaci. La sanificazione manuale con Ipoclorito di Sodio è una procedura che deve essere effettuata al termine di ogni trasporto, specialmente sulle superfici e sui dispositivi che entrano in contatto col paziente.

Anche l’utilizzo della fumigazione può essere utile come procedura poiché diminuisce sensibilmente i livelli di contaminazione delle superfici e dell’aria. Ulteriori futuri approfondimenti sarebbero auspicabili per mettere a confronto le due metodologie su una quantità di campioni più vasta, in modo da valutare se siano esse equivalenti o se una risulti essere superiore all’altra.
E’ da valutare il rapporto costi/benefici da parte di ogni azienda, nonché da considerare il tempo necessario per la sua attuazione che costringe il mezzo interessato ad una sospensione del servizio non sempre possibile.

La presenza di potenziali patogeni resta ancora da analizzare.
Sicuramente un’implementazione delle misure di sanificazione e una più attenta aderenza ai protocolli d’igiene possono prevenire ed interrompere le vie di trasmissione di microrganismi rendendo, di fatto, più sicuro l’ambiente dei mezzi di soccorso.

Camilla Zonzini è un’infermiera dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, master di primo livello in Assistenza Infermieristica in Area Critica.
Sara Chiossi è un’infermiera dell’Ospedale di Fiorenzuola d’Arda, master di primo livello in Assistenza Infermieristica in Area Critica.
Stefano Musolesi è un infermiere e docente a contratto presso l’Università degli Studi di Bologna – 118 Emilia-Romagna, laureato triennale in Economia e Management dei servizi sanitari, master di primo livello in Management per le funzioni di Coordinamento e master di primo livello in Assistenza Infermieristica in Area Critica.

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