Massaggiatore cardiaco esterno (LUCAS 2) VS massaggio cardiaco manuale negli arresti cardiorespiratori presso l’U.O. 112/118 Pistoia-Empoli

Abstract

Introduzione: l’accresciuta importanza delle compressioni toraciche esterne finalizzate ad un massaggio cardiaco di qualità, in un arresto cardiorespiratorio, ha stimolato la ricerca dello sviluppo di dispositivi meccanici, al fine di ottimizzare la compressione e di conseguenza la pressione di perfusione coronarica e cerebrale durante la rianimazione cardiopolmonare. Negli ultimi anni, questi dispositivi vengono ampliamente utilizzati sia nell’ambito dell’emergenza territoriale che ospedaliera. Lo studio in questione vuole dimostrare se l’utilizzo dei dispositivi di compressione meccanica (nel nostro caso LUCAS2) può influenzare l’outcome negli arresti cardiaci extra-ospedalieri rispetto al massaggio cardiaco manuale.

Materiali e metodi: il nostro obiettivo è andare a studiare i pazienti colpiti da arresto cardiorespiratorio in un contesto extra-ospedaliero e confrontare gli outcome che si ottengono con o senza l’utilizzo del massaggiatore cardiaco esterno LUCAS. Questo studio ha preso in considerazione tutti gli arresti cardiorespiratori extra-ospedalieri della zona di competenza del 112/118 Pistoia-Empoli. Sono stati presi in considerazione tutti gli arresti cardiorespiratori, ad esclusione degli: arresti cardiorespiratori pediatrici, arresti cardiorespiratori in pazienti terminali od oncologici, arresti cardiorespiratori in pazienti politraumatizzati. I dati raccolti sono tutti in forma anonima e sono stati inseriti in un database formato Excel che conteneva le seguenti variabili: genere dell’assistito, fascia d’età dell’assistito, ritmo di presentazione all’arrivo dei sanitari, DAE: è stata eseguita una defibrillazione?, è stato utilizzato il massaggiatore cardiaco esterno LUCAS2?, si è verificato il ROSC? Tutti i dati raccolti sono stati raggruppati in un foglio di calcolo del Software Microsoft Excel, con il quale sono stati realizzati i grafici ed eseguite le analisi utilizzando le funzioni matematico-statistiche contenute nel programma.

Risultati: i risultati ottenuti in questo studio evidenziano una percentuale numericamente superiore di ROSC nei pazienti che hanno ricevuto un massaggio cardiaco con massaggiatore cardiaco esterno LUCAS2 rispetto a quello manuale. Sono stati studiati i singoli ritmi di esordio riscontrati nei vari casi di arresto cardiorespiratorio; in tutti i ritmi è stata evidenziata una maggioranza numerica dei ROSC avvenuti negli eventi in cui è stato impiegato il LUCAS, rispetto al massaggio cardiaco manuale; rispettivamente abbiamo: 100% nelle asistolie, 74,60% nelle fibrillazioni ventricolari, 98,02% nei PEA e 91,07% nelle tachicardie ventricolari. È stato anche visto come l’associazione del LUCAS2 al defibrillatore possa creare un outcome in termini di ROSC migliori rispetto all’associazione con un massaggio cardiaco manuale: abbiamo rispettivamente un 88,65% che si contrappone all’11,35%. Andando in fine a fare una panoramica generale tra la possibilità di andare in contro a ROSC dopo aver utilizzato o meno il massaggiatore cardiaco esterno Lucas, si evince che: i casi in cui sono andati in contro a ROSC mediante utilizzo del Lucas sono stati il 38,40%, i decessi invece rappresentano il restante 61,60%. I pazienti che invece sono andati in contro a ROSC mediante utilizzo del solo massaggio manuale sono stati il 15,82%, i decessi invece sono il restante 84,18%.

Discussione e conclusioni: da ciò che ci suggeriscono i dati ottenuti da questo studio, è possibile concludere che l’utilizzo del massaggiatore cardiaco esterno LUCAS fornisce un outcome sotto forma di ROSC numericamente superiore rispetto ai ROSC ottenuti in seguito a massaggio cardiaco manuale. Non è stato possibile però, studiare gli esiti a lungo termine sia in percentuale di sopravvivenza che di esiti neurologici. Il LUCAS non ha dimostrato di avere effetti deleteri sulla riuscita della rianimazione, né tanto meno sono stati riscontrati gravi danni alla vittima che si possano ricondurre ad esso. In questo senso non sembrano esserci importanti controindicazioni all’utilizzo di questo device nei soggetti in arresto cardiorespiratorio, ad eccezione delle circostanze segnalate dalla casa costruttrice. In conclusione, il massaggiatore cardiaco esterno LUCAS è un dispositivo meccanico portatile che consente di effettuare compressioni toraciche di alta qualità, fornendo ai pazienti un trattamento di rianimazione continuo, in sicurezza sia sul posto che durante il trasporto, diventando un importante collegamento tra l’ambiente extra ad intra-ospedaliero.

Introduzione

L’accresciuta importanza delle compressioni toraciche esterne (CTE) ha stimolato la ricerca dello sviluppo di dispositivi meccanici al fine di ottimizzare la compressione e di conseguenza la pressione di perfusione coronarica e cerebrale durante la RCP, ma purtroppo la maggior parte di questi, ad oggi, non ha letteratura che dimostri un miglioramento consistente in termini di ripresa del circolo spontaneo o di migliore esito a lungo termine, rispetto alle compressioni eseguite manualmente.

Tra i vari dispositivi, quelli più diffusi attualmente sono:

• AnimaxMono e Animax Resuscitation (Alber Antriebstechnik, Albstadt, Germania)
• Thumper® e Life-Stat® (Michigan Instruments, USA)
• Autopulse (Zoll Medical Deutschland, Colonia, Germania)
• LUCAS 1 e 2 “Lund University Cardiac Assist System” (Jolife, Lund, Svezia).

Il LUCAS (Immagine 1) è approvato dalle linee guida dell’American Heart Association ed European Resuscitation Council (ERC) e viene riconosciuto quale strumento particolarmente utile nei casi in cui la rianimazione cardiopolmonare manuale risulti difficoltosa o inefficace e durante le procedure di interventistica coronarica (raccomandazione AHA di Classe IIb e IIa). Questo dispositivo è disponibile nelle versioni con alimentazione pneumatica (LUCAS 1) o elettrica (LUCAS 2 e 3). E’un dispositivo portatile e maneggevole e può essere applicato al paziente interrompendo le compressioni manuali per meno di 20 secondi. Esso è progettato per ovviare ai problemi relativi alla compressione manuale del torace. Il LUCAS assiste i soccorritori effettuando compressioni del torace efficaci, costanti e continue, come raccomandato nelle linee guida dell’AHA.

Il sistema di compressione toracica LUCAS deve essere utilizzato per effettuare compressioni cardiache esterne su pazienti adulti colpiti da arresto cardiorespiratorio improvviso. Di seguito vengono descritte le principali fasi per l’utilizzo del LUCAS 2:

1. Quando è stato confermato un arresto cardiaco, iniziare immediatamente la rianimazione cardiopolmonare manuale (RCP) (Immagine 2).
2. Mentre un operatore prosegue con le compressioni manuali, l’altro apre la borsa e preme il pulsante di accensione del dispositivo (Immagine 3).

3. Interrompere la RCP manuale; assicurarsi di sostenere la testa del paziente e posizionare con attenzione la piastra di appoggio LUCAS sotto al paziente, immediatamente sotto le ascelle (Immagine 4).
4. Riprendere immediatamente la RCP, mentre l’altro operatore estrae la parte superiore del LUCAS. (Immagine 5).

5. Collegare l’asta di supporto più vicina alla piastra di appoggio. Interrompere la RCP manuale e collegare l’altra asta di supporto alla base di appoggio, in modo che le due aste si assicurino alla piastra. Verificarne il corretto ancoraggio e assicurare la corretta posizione della ventosa. (Immagine 6 e Immagine 7)

6. Una volta assicurata la corretta posizione della ventosa, regolare l’altezza del pistone per impostare la posizione iniziale, spingendo verso il basso la ventosa con due dita fino a quando la piattaforma di compressione tocca il torace del paziente senza comprimere il torace (Immagine 8) e successivamente premere l’apposito tasto per memorizzare la posizione di partenza del pistone (Immagine 9).

7. Avviare il dispositivo nella modalità 30:2 o continua e collegare la cinghia di stabilizzazione del LUCAS.¹

La possibilità di far svolgere le compressioni toraciche ad un dispositivo meccanico offre i mezzi per portare considerevoli vantaggi in determinati campi come ad esempio in diagnostica: nella TC (Tomografia computerizzata) e in laboratorio di emodinamica dove è possibile effettuare angiografie ed angioplastiche anche durante un arresto cardiaco e portare a termine interventi d’urgenza sulle arterie coronarie per ripristinare la perfusione.

Il LUCAS semplifica l’esecuzione anche di numerose altre terapie salvavita e permette di predisporre altre metodologie di supporto circolatorio come ad esempio l’ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) anche nei donatori d’organo NHB (Non Heart Beating).

Il manuale di utilizzo del LUCAS raccomanda di non impiegare il dispositivo nei casi seguenti:

• se non è possibile posizionare correttamente o in sicurezza il LUCAS sul torace del paziente;
• se il paziente è di corporatura troppo esile: non è possibile azionare la modalità “PAUSA” o “ATTIVO” quando la piattaforma di compressione tocca il torace del paziente ed il LUCAS emette 3 rapidi segnali di allarme;
• se il paziente è di corporatura troppo ampia: non si riesce ad agganciare la parte superiore del LUCAS alla piastra di appoggio senza comprimere il torace del paziente.

Si raccomanda, inoltre, di seguire sempre le direttive RCP locali e/o internazionali quando si utilizza LUCAS. L’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) riporta i seguenti effetti collaterali correlabili ad una qualsiasi RCP:

• fratture delle coste e altre lesioni sono conseguenze comuni ma accettabili della RCP, a fronte dell’alternativa di decesso causato da arresto cardiaco (dopo la rianimazione, tutti i pazienti devono essere sottoposti ad accertamenti per individuare eventuali lesioni dovute alla rianimazione);
• ecchimosi;
• dolore al torace¹.

Di seguito, nella Tabella 1 vengono riassunti i principali vantaggi e svantaggi legati all’uso di questo dispositivo che sono emersi durante l’analisi della letteratura.

Revisione della letteratura

Per lo sviluppo di questo studio è stata necessaria un’approfondita indagine bibliografica, avvenuta su PubMed. Sono state utilizzate parole chiave come: Lucas2 CPR, chest compression, manual CPR, mechanical chest compression, mechanical device, mechanical CPR VS Manual CPR, cardiac arrest, cardiopulmunary resuscitation, heart arrest. Sono stati individuati 239 studi e, dopo averli analizzati singolarmente, solo 15 di essi sono stati presi in considerazione in quanto inerenti al nostro studio.

Perkins et al. con il loro studio controllato randomizzato (RCT), hanno randomizzato circa 4000 pazienti adulti in arresto cardiocircolatorio a livello extraospedaliero per valutare l’effetto della compressione toracica del dispositivo LUCAS2 a confronto con quella manuale. Ha concluso affermando che i dispositivi di compressione toracica meccanica possono superare alcune limitazioni delle compressioni toraciche manuali, ma vi è una scarsità di evidenze cliniche di alta qualità per poterne sostenere il loro uso².

Hardig BM et al. con il loro studio affermano che non ci sono differenze per il ritorno della circolazione spontanea (ROSC, Return of Spontaneous Circulation) o per la sopravvivenza a 6 mesi con esito neurologico buono tra i pazienti rianimati con massaggiatore cardiaco esterno o massaggio manuale. Si è solo notato un allungamento del tempo tra l’inizio delle compressioni al ROSC nei pazienti massaggiati con dispositivo meccanico: il tempo dall’inizio delle compressioni toraciche al ROSC era più lungo nelle compressioni meccaniche³.

Nello studio effettuato da Hui Li et al. si afferma che non sono state riscontrate differenze nei punteggi CPC (Cerebral Performance Category), sopravvivenza al ricovero ospedaliero e sopravvivenza alla scarica del defibrillatore tra i pazienti rianimati con dispositivo meccanico e rianimazione cardiopolmonare manuale per gli arresti cardiorespiratori extraospedalieri. È stata evidenziata una scarsa resa del dispositivo meccanico nella ripresa del ROSC: i pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero rianimati con compressioni manuali avevano più possibilità di raggiungere il ROSC rispetto alle compressioni meccaniche⁴.

Nello studio di D. Smekal et al. hanno cercato di confrontare la sopravvivenza a breve termine tra la rianimazione cardiopolmonare eseguita con compressioni toraciche meccaniche utilizzando il dispositivo LUCAS2 e la rianimazione cardiopolmonare eseguita con compressioni toraciche manuali. Nel loro studio RCT non è stata trovata alcuna differenza nella sopravvivenza precoce tra RCP eseguita con compressioni toraciche meccaniche e quella eseguita solo con compressioni manuali. Non è stata dunque riscontrata nessuna differenza significativa nel numero di pazienti ospedalizzati e in quelli dimessi in vita dall’ospedale⁵.

Nello studio di Robert A. Gyory et al. viene dimostrato che il LUCAS2 esegue un tasso di compressioni decisamente qualitativamente superiori rispetto a quelle manuali e perfettamente conformi alle linee guida dell’American Heart Association (AHA). È stato dimostrato una riduzione del tempo di hands-off decisamente superiore rispetto al massaggio cardiaco manuale, soprattutto durante la mobilizzazione del paziente e il trasporto di esso. Il personale, inoltre, ha la possibilità di avere le mani libere per svolgere altre attività, quali la gestione delle vie aeree, accesso endovenoso e somministrazione di farmaci⁶.

Nello studio di K. Omori viene chiarita l’efficacia di AutoPulse su pazienti in arresto cardiorespiratorio trasportati in elicottero. Sono stati arruolati 92 pazienti di cui 43 hanno ricevuto una rianimazione cardiopolmonare manuale e 49 hanno ricevuto un massaggio cardiaco con AutoPulse. Il ritorno della circolazione spontanea e la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera sono stati superiori nel gruppo che ha ricevuto un massaggio cardiaco esterno con AutoPulse rispetto a quello che ha ricevuto un massaggio cardiaco manuale. Si è dunque concluso che, l’utilizzo di AutoPulse negli elicotteri in volo è risultato significativamente efficace per il ROSC nei pazienti in arresto cardiorespiratorio⁷.

Nello studio di H.Bonnemeir et al. hanno arruolato alcuni pazienti in PEA per studiare se il dispositivo meccanico LUCAS2 è in grado di garantire le compressioni toraciche durante l’arresto cardiaco secondo le linee guida e senza interruzioni durante le procedure di trasporto e durante le procedure interventistiche/diagnostiche in laboratorio. A seguito degli esiti ottenuti, il gruppo di lavoro ha concluso che la compressione toracica con un dispositivo meccanico è fattibile, sicura e potrebbe migliorare i risultati nella rianimazione in caso di PEA. È stato visto che il dispositivo LUCAS2 fornisce compressioni toraciche più affidabili generando migliori caratteristiche emodinamiche rispetto alle compressioni toraciche manuali⁸.

Materiali e metodi

La presente indagine vuole rispondere ai seguenti quesiti: può l’introduzione di un massaggiatore cardiaco esterno (nel nostro caso Lucas2) influenzare l’outcome degli arresti cardiaci extra-ospedalieri rispetto al massaggio cardiaco manuale?

P pazienti colpiti da ACR extra-ospedalieri
I utilizzo del massaggiatore cardiaco esterno Lucas2
C utilizzo di un massaggio cardiaco manuale
O ROSC

Il nostro obiettivo è dunque andare a studiare i pazienti colpiti da arresto cardiorespiratorio in un contesto extra-ospedaliero e confrontare gli outcome che si ottengono con o senza l’utilizzo del massaggiatore cardiaco esterno Lucas2.

Questo studio ha preso in considerazione tutti gli arresti cardiorespiratori extra-ospedalieri della zona di competenza ASL Toscana Centro, precisamente presso 112/118 Pistoia-Empoli. Sono stati presi in considerazione tutti gli arresti cardiorespiratori trattati a livello territoriale, escludendo: arresti cardiorespiratori pediatrici, arresti cardiorespiratori in pazienti terminali od oncologici, arresti cardiorespiratori in pazienti politraumatizzati.

I principali strumenti utilizzati per questa indagine sono i vari database di archivio di tutti gli arresti cardiocircolatori che hanno impiegato l’intervento di sanitari 118 Pistoia-Empoli nel periodo 1 Gennaio 2017-30 Novembre 2018. I dati raccolti sono tutti in forma anonima e sono stati inseriti in un database formato Excel che conteneva le seguenti variabili:

• Genere dell’assistito
• Fascia d’età dell’assistito
• Ritmo di presentazione all’arrivo dei sanitari
• DAE: è stata eseguita una defibrillazione?
• È stato utilizzato il massaggiatore cardiaco esterno Lucas2?
• Si è verificato il ROSC?

Tutti i dati raccolti sono stati raggruppati in un foglio di calcolo del Software Microsoft Excel, con il quale sono stati realizzati i grafici ed eseguite le analisi utilizzando le funzioni matematico-statistiche contenute nel programma.

Risultati

La popolazione che ha preso parte allo studio è costituita da 987 casi di arresti cardiorespiratori di cui il 33,40% è costituita da donne e il 66,60% da uomini. L’età dei soggetti è stata divisa per fasce, quali: 15-64 anni costituita dal 10,54% della popolazione, 65-80 anni costituita dal 41,34% e >80 anni costituita dal 48,12% come è stato riassunto nella Tabella 2.

Sul 37,69% dei casi è stata eseguita una o più defibrillazione. Il massaggiatore cardiaco esterno Lucas2 è stato utilizzato nell’82,07% dei casi, mentre il 17,93% è stato massaggiato manualmente. Il ROSC si è verificato nel 34,35% dei casi. I ritmi di presentazione sono stati: asistolia (23,10%), fibrillazione ventricolare (14,49%), PEA (50,86%) e altri ritmi defibrillabili (11,55%) come è possibile osservare nella Tabella 3.

Analisi degli outcome nelle tre fasce d’età (15-64anni, 65-80anni, >80anni)

Analizzando la fascia d’età 15-64 anni, i casi di arresto cardiaco presi in considerazione sono 104. 97 (93,27%) pazienti hanno ricevuto il massaggio cardiaco con massaggiatore cardiaco esterno Lucas2, mentre a 7 (6,73%) di essi è stato praticato un massaggio cardiaco manuale.
Andando ad analizzare i pazienti massaggiati con il Lucas2, come è possibile vedere dal Grafico 1, 38 pazienti (39,18%) sono andati in contro a ROSC, mentre 59 (60,82%) sono deceduti. Andando invece ad analizzare i pazienti massaggiati manualmente, la totalità di essi (100%) è deceduta.
I tipi di ritmo riscontrati nei pazienti che sono andati in contro a ROSC utilizzando il Lucas2 sono: 15 casi di asistolia (39,47%) e 23 casi di attività elettrica senza polso (PEA) (60,53%).
Purtroppo per questo gruppo non è stato possibile effettuare l’analisi statistica con il test del χ².

Analizzando la fascia d’età 65-80 anni, i casi di arresto cardiaco presi in considerazione sono 408. 330 (80,88%) pazienti hanno ricevuto il massaggio cardiaco con massaggiatore cardiaco esterno Lucas2, mentre a 78 (19,12) di essi è stato praticato un massaggio cardiaco manuale.
Andando ad analizzare i pazienti massaggiati con il Lucas2, come è possibile vedere dal Grafico 2, 79 pazienti (23,94%) sono andati incontro a ROSC, mentre 251 (76,06%) sono deceduti. Andando invece ad analizzare i pazienti massaggiati manualmente, 17 pazienti (21,79%) sono andati in contro a ROSC, 61 (78,21%) sono deceduti. Per quanto riguarda i casi di ROSC che hanno ricevuto massaggio cardiaco manuale, si sono evidenziati tutti ritmi defibrillabili, a differenza dei ROSC raggiunti con massaggiatore cardiaco esterno Lucas2, i quali presentavano: 47 casi di fibrillazione ventricolare (FV) (59,49%) e 32 casi di PEA (40,51%).

Per escludere che questa differenza sia dovuta al caso, ho applicato il test χ², con i dati riportati nella tabella 4:

In base ai risultati del test del χ², l’affermazione «il LUCAS2 è più efficace del RCP manuale in persone con una fascia d’età 65-80 anni» non ha dato risultati statisticamente significativi (p<0.01).

Analizzando la fascia d’età >80 anni, i casi di arresto cardiaco presi in considerazione sono 475. 383 (80,63%) pazienti hanno ricevuto il massaggio cardiaco con massaggiatore cardiaco esterno Lucas2, mentre a 92 (19,37%) di essi è stato praticato un massaggio cardiaco manuale.
Andando ad analizzare i pazienti massaggiati con il Lucas2, come è possibile vedere dal Grafico 3, 194 pazienti (50,65%) sono andati in contro a ROSC, mentre 189 (49,35%) sono deceduti. Andando invece ad analizzare i pazienti massaggiati manualmente, 11 (11,96%) pazienti sono andati in contro a ROSC, mentre 81 (88,04) sono deceduti. Per quanto riguarda i casi di ROSC che hanno ricevuto massaggio cardiaco manuale, si sono evidenziati: 9 casi (81,82%) con ritmo defibrillabile e 2 casi (18,18%) di PEA. I ROSC raggiunti con massaggiatore cardiaco esterno Lucas2 presentavano: 44 casi di PEA (22,68%), 48 asistolie (24,74%) e 102 casi (52,77%) con ritmo defibrillabile.

Per escludere che questa differenza sia dovuta al caso, ho applicato il test χ², con i dati riportati nella tabella 5:

In base ai risultati del test del χ², l’affermazione «il Lucas2 è più efficace del RCP manuale in persone con età >80 anni» ha il 99% di probabilità di essere vera (e quindi ha l’1% di probabilità di essere falsa). La differenza tra RCP eseguito con Lucas2 o manualmente in persone con età >80 anni ha prodotto risultati statisticamente significativi (p<0.01).

Analisi degli outcome suddivisi per genere

Andando ad approfondire un’analisi suddivisa per genere, in questo studio hanno preso parte 330 femmine (33,40%) e 657 maschi (66,60%). Analizzando la sottopopolazione delle femmine, come è possibile notare dal Grafico 4, in 137 casi (41,52%) si è verificato il ROSC; fra questi, 134 pazienti (97,81%) sono state massaggiate con massaggiatore cardiaco esterno Lucas2 e 3 (2,19%) sono state sottoposte a massaggio cardiaco manuale. Per quanto riguarda invece la sottopopolazione maschile, il ROSC si è verificato in 202 casi (30,75%) di cui: 177 (87,62%) massaggiati attraverso Lucas2 e 25 soggetti (12,38%) sottoposti a massaggio cardiaco manuale.

Analisi degli outcome nei pazienti defibrillati

Andando a fare un confronto tra i pazienti che sono andati incontro a ROSC massaggiati manualmente e ROSC in pazienti massaggiati con Lucas2 in tutta la sottopopolazione che ha ricevuto una o più scariche dal defibrillatore semiautomatico (DAE), nel Grafico 5 è possibile osservare che: i pazienti che sono andati in contro a ROSC massaggiati con massaggiatore cardiaco esterno Lucas2 sono 125 (88,65%), mentre quelli massaggiati manualmente sono 16 (11,35%).

Analisi degli outcome nei pazienti con asistolia, PEA, FV e TV

Nel corrente studio, si sono verificati 228 casi (23,10%) di asistolie. I soggetti che presentavano questo ritmo e sono andati in contro a ROSC sono 63 (27,75%). Dei 63 casi di ROSC, come è possibile osservare nel Grafico 6, la totalità di essi sono stati massaggiati con massaggiatore cardiaco esterno Lucas2. Nessun paziente in asistolia che è andato in contro a ROSC, dunque, ha ricevuto massaggio cardiaco manuale.

Si sono verificati 143 casi (14,49%) di fibrillazioni ventricolari. I soggetti che presentavano questo ritmo e sono andati in contro a ROSC sono 63 (44,05%). Dei 63 casi di ROSC, come è possibile osservare nel Grafico 7, 47 soggetti (74,60%) hanno ricevuto massaggio cardiaco esterno con Lucas2, i restanti 16 (25,40%), hanno ricevuto un massaggio cardiaco manuale.

Si sono poi verificati 502 casi (50,86%) di PEA. I soggetti che presentavano questo ritmo e sono andati in contro a ROSC sono 101 (20,16%). Dei 101 casi di ROSC, come è possibile osservare nel Grafico 8, 99 soggetti (98,02%) hanno ricevuto massaggio cardiaco esterno con Lucas2, i restanti 2 (1,98%), hanno ricevuto un massaggio cardiaco manuale.

Analisi degli outcome nella tachicardia ventricolare (TV)

Per concludere, i pazienti che hanno presentato come ritmo di insorgenza una tachicardia ventricolare sono stati 144 (11,55%). I soggetti che presentavano questo ritmo e sono andati in contro a ROSC sono 112 (98,25%). Dei 112 casi di ROSC, come è possibile osservare nel Grafico 9, 102 soggetti (91,07%) hanno ricevuto massaggio cardiaco esterno con Lucas2, i restanti 10 (8,93%), hanno ricevuto un massaggio cardiaco manuale.

Confronto degli outcome nei ritmi defibrillabili VS ritmi non defibrillabili

Il grafico 10 ci mostra un confronto tra i ROSC ottenuti in tutti i ritmi defibrillabili e i ROSC ottenuti in tutti i ritmi non defibrillabili con o senza l’utilizzo del massaggiatore cardiaco esterno Lucas2.
Analizzando la sottopopolazione dei ritmi defibrillabili abbiamo in totale 175 pazienti. I ROSC ottenuti nei soggetti sottoposti a massaggio cardiaco manuale sono 26 (14,86%), mentre quelli raggiunti tramite l’utilizzo del Lucas2 sono 149 (85,14%).
Analizzando invece la sottopopolazione dei ritmi non defibrillabili abbiamo in totale 164 pazienti. I ROSC ottenuti nei soggetti sottoposti a massaggio cardiaco manuale sono 2 (1,22%), mentre quelli raggiunti tramite l’utilizzo del Lucas2 sono 162 (98,78%).

Per escludere che questa differenza sia dovuta al caso, ho applicato il test χ², con i dati riportati nella tabella 6:

In base ai risultati del test del χ², l’affermazione «il Lucas2 è più efficace del RCP manuale in ROSC con ritmo defibrillabile e non defibrillabile» ha il 99% di probabilità di essere vera (e quindi ha l’1% di probabilità di essere falsa). La differenza tra RCP eseguito con Lucas2 o manualmente in ROSC con ritmo defibrillabile e non difibrillabile è statisticamente significativa (p<0.01).

Confronto degli outcome massaggio cardiaco manuale VS Lucas2

Il grafico 11 ci mostra un quadro generale di tutti i soggetti che sono andati in contro a ROSC mettendo a confronto l’utilizzo del massaggiatore cardiaco esterno Lucas2 e il massaggio cardiaco manuale. Il Lucas2 è stato impiegato su 810 pazienti: 311 (38,40%) sono andati in contro a ROSC, i restanti 499 (61,60%) sono deceduti. I pazienti che sono stati rianimati con massaggio cardiaco manuale erano invece 177: 28 pazienti (15,82%) sono andati in contro a ROSC, i restanti 149 (84,18%) sono deceduti.

Per escludere che questa differenza sia dovuta al caso, ho applicato il test χ², con i dati riportati nella tabella 7:

In base ai risultati del test del χ², l’affermazione «il Lucas2 è più efficace del RCP manuale» ha il 99% di probabilità di essere vera (e quindi ha l’1% di probabilità di essere falsa). La differenza tra RCP eseguito con Lucas2 o manualmente è statisticamente significativa (p<0.01).

Discussione e conclusioni

Questo studio di tipo osservazionale retrospettivo prende in esame un campione di popolazione di 987 pazienti, di cui il 33,40% è costituito da donne e il 66,60% da uomini. L’età dei soggetti è suddivisa in tre fasce: 15-64 anni costituita dal 10,54% della popolazione, 65-80 anni costituita dal 41,34% e >80 anni costituita dal 48,12%. Il 37,67% di essi ha subito una o più defibrillazione. Il massaggiatore cardiaco esterno Lucas2 è stato utilizzato nell’82,07% dei casi, il restante 17,93% è stato massaggiato manualmente. I ritmi di presentazione sono stati: asistolia nel 23,10% dei casi, fibrillazione ventricolare nel 14,49%, PEA nel 50,86% e tachicardia ventricolare nell’11,55% dei casi. Il ROSC si è verificato nel 34,35% dei casi.

Andando a fare uno studio più approfondito secondo le fasce d’età, come è possibile notare nel capitolo precedente, il ROSC che si verifica nei casi in cui è stato impiegato il massaggiatore cardiaco esterno Lucas2, rispetto ai ROSC verificatosi in pazienti massaggiati manualmente, sono numericamente superiori:

• Nella fascia d’età 15-64 anni è possibile osservare un ROSC nel 39,18% dei casi massaggiati con Lucas2, in contrapposizione allo 0% dei ROSC avvenuti in pazienti massaggiati manualmente, ma i dati non erano sufficienti per eseguire ulteriori analisi statistiche.
• Nella fascia d’età 65-90 anni, è possibile osservare un ROSC nel 23,94% dei pazienti massaggiati con Lucas2, rispetto al 21,79% dei pazienti massaggiati manualmente, anche se i dati analizzati con il test χ² non hanno dato risultati statisticamente significativi.
• Nella fascia d’età >80 anni, i pazienti andati in contro a ROSC massaggiati con Lucas2 corrispondono al 50,65%, in contrapposizione all’ 11,96% massaggiati manualmente. Qui i dati analizzati con il test χ² hanno dato risultati statisticamente significativi (p<0.01).

Anche andando ad analizzare i ROSC suddividendo la popolazione per genere è possibile notare una maggioranza numerica dei ROSC ottenuti negli arresti cardiorespiratori in cui è stato impiegato il massaggiatore cardiaco esterno Lucas2, rispetto ai soggetti massaggiati manualmente: per quanto riguarda la popolazione femminile, andando ad analizzare la sottopopolazione che è andata in contro a ROSC: il 97,81% è stato massaggiato con Lucas2 e solo il 2,19% è stato massaggiato manualmente. Per quanto riguarda invece la popolazione maschile, andando ad analizzare la sottopopolazione che è andata in contro a ROSC: l’87,62% è stato massaggiato con Lucas2 e il 12,38% massaggiati manualmente.

Nella sottopopolazione che ha subito una o più defibrillazione, potrebbe essere interessante analizzare i ROSC avvenuti con l’impiego o meno del Lucas2. Il connubio del defibrillatore con il Lucas2 permette un ROSC al 88,65% della popolazione, rispetto all’11,35% massaggiati manualmente.

È stato effettuato anche uno studio dei singoli ritmi riscontrati nei vari casi di arresto cardiorespiratorio. In tutti i ritmi, è possibile notare una maggioranza numerica dei ROSC avvenuti negli eventi in cui è stato impiegato il Lucas2, rispetto al massaggio cardiaco manuale. Studiando la sottopopolazione del ritmo asistolico, è possibile notare dai grafici riportati nel capitolo precedente, che sulla totalità dei pazienti che è andata in contro a ROSC è stato impiegato il massaggiatore cardiaco esterno Lucas2; non si è dunque verificato nessun ROSC nei pazienti che hanno ricevuto un massaggio cardiaco manuale. Analizzando invece, il ritmo della fibrillazione ventricolare, il 74,60% è andato in contro a ROSC dopo aver subito un massaggio cardiaco esterno da parte del Lucas2, mentre il restante 25,40% è andato in contro a ROSC dopo un massaggio di tipo manuale. Per quanto riguarda la popolazione con attività elettrica senza polso come ritmo di insorgenza, quasi la totalità dei ROSC, ossia il 98,02% ha ricevuto massaggio cardiaco esterno meccanico, mentre solo l’1,98% dei ROSC ha ricevuto massaggio cardiaco manuale. Dei ROSC dell’ultimo ritmo riscontrato, che è la tachicardia ventricolare, il 91,07% ha ricevuto un massaggio cardiaco esterno dal Lucas2, il restante 8,93% ha ricevuto un massaggio cardiaco manuale. Facendo dunque un confronto generale tra i ROSC avvenuti nei ritmi defibrillabili e i ritmi non defibrillabili, è possibile osservare quanto sia numericamente superiore nella sottopopolazione che ha ricevuto un massaggio cardiaco esterno dal massaggiatore Lucas2. I risultati di questi ultimi dati sono stati stati statisticamente significativi (p<0.01).

Analizzando dunque i ritmi defibrillabili, è possibile contrapporre un 85,14% di soggetti che sono andati in contro a ROSC dopo essere stati sottoposti a massaggio cardiaco esterno da parte del Lucas2 e un 14,86% di pazienti massaggiati manualmente. La differenza è ancora più marcata nei ritmi non defibrillabili: un 98,78% dei ROSC sono stati massaggiati meccanicamente, rispetto al 1,22% dei casi massaggiati manualmente.

Andando in fine a fare una panoramica generale tra la possibilità di andare in contro a ROSC dopo aver utilizzato o meno il massaggiatore cardiaco esterno Lucas2, si evince che i casi in cui sono andati in contro a ROSC mediante utilizzo del Lucas2 sono stati il 38,40% e i decessi invece rappresentano il restante 61,60%. I pazienti che invece sono andati in contro a ROSC mediante utilizzo del solo massaggio manuale sono stati il 15,82%, i decessi invece sono il restante 84,18%. I risultati di questi ultimi dati sono stati stati statisticamente significativi (p<0.01). Per concludere, con il presente studio, come in quelli Perkins⁵ e Robert A. Gyory, è stato possibile dunque riscontrare la superiorità dell’efficacia del massaggiatore cardiaco esterno Lucas2 rispetto al massaggio cardiaco manuale espresso sotto forma di ROSC.

Da ciò che ci suggeriscono i dati ottenuti da questo studio, è possibile concludere che l’utilizzo del massaggiatore cardiaco esterno Lucas2 fornisce un outcome sotto forma di ROSC numericamente superiore rispetto ai ROSC ottenuti in seguito a massaggio cardiaco manuale.

Per quanto riguarda i ritmi defibrillabili è stato possibile osservare un esito numericamente superiore nei soggetti che hanno ricevuto un massaggio cardiaco con massaggiatore cardiaco esterno Lucas2 rispetto al massaggio cardiaco manuale; una differenza ancora più notevole è possibile osservarla nei ritmi non defibrillabili, in cui, quasi la totalità dei soggetti con ROSC hanno ricevuto un massaggio cardiaco esterno meccanico.

Non è stato possibile però, studiare gli esiti a lungo termine sia in percentuale di sopravvivenza che di esiti neurologici. Il Lucas2 non ha dimostrato di avere effetti deleteri sulla riuscita della rianimazione, né tanto meno sono stati riscontrati gravi danni alla vittima che si possano ricondurre ad esso. In questo senso non sembrano esserci importanti controindicazioni all’utilizzo di questo device nei soggetti in arresto cardiorespiratorio, ad eccezione delle circostanze segnalate dalla casa costruttrice. In conclusione, il massaggiatore cardiaco esterno Lucas2 è un dispositivo meccanico portatile che consente di effettuare compressioni toraciche di alta qualità, fornendo ai pazienti un trattamento di rianimazione continuo, in sicurezza sia sul posto che durante il trasporto, diventando un importante collegamento tra l’ambiente extra ad intra-ospedaliero. È dunque auspicabile la presenza di un massaggiatore cardiaco esterno in ogni unità operativa di emergenza/urgenza sia ospedaliera che extra-ospedaliera; tuttavia, la rianimazione cardiaca automatizzata rimane ad oggi, una delle possibili alternative alla RCP manuale, ma resta necessaria un’ulteriore e approfondita ricerca multicentrica per una più precisa valutazione sull’efficacia dello strumento, soprattutto andando ad analizzare i risultati degli outcome a lungo termine.

Domenica Petta, infermiera di Pronto Soccorso presso l’Ospedale San Giuseppe di Empoli, ha conseguito un Master I livello in Assistenza Infermieristica in Area Critica, Master in Management per le funzioni di Coordinamento nell’area delle Scienze Infermieristiche, Ostetriche ed Infermieristiche Pediatriche.

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Conflitti di interesse

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Bibliografia

1. Sistema di compressione toracica LUCAS 2 – Istruzioni per l’uso 100666-09 B Valido, da CO J2556, © 2011 JOLIFE AB.
2. Perkins et al – Prehospital and randomised assessment of mechanical compression device in cardiac arrest (PARAMEDIC) trial protocol. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2010;18:58.
3. Hardig BM et al – Outcome among VF/VT patients in the LINC (LUCAS in cardiac arrest) trial-A randomised, controlled trial. Resuscitation, 2017 Jun;115:155-162.
4. Hui Li et al – Mechanical versus manual chest compression for cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24:10.
5. D.Smekal et al – A pilot study of mechanical chest compression with the LUCAS device in cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2011;82:702-706.
6. Robert A. Gyory et al – The efficacy of LUCAS in prehospital cardiac arrest scenarios: a crossover mannequin study. West J Emerg Med. 2017 Apr; 18 (3):437-445.
7. K. Omori et al – The analysis of efficacy for AutoPulse system in flying elicopter resuscitation. 2013;84:1045-1050.
8. H.Bonnemeir et al – Continuos mechanical chest compression during in-hospital cardiopulmonary resuscitation of patients with pulseless electrical activity. 2011;82:155-159.